SulAmérica dice haber frenado R$ 6,19 millones en fraudes con IA y auditoría

La operadora de planes de salud SulAmérica afirma haber interrumpido esquemas fraudulentos por R$ 6,19 millones en solicitudes y pagos a prestadores no acreditados, detectados con inteligencia artificial combinada con su auditoría interna, según la columna Painel S.A. de Folha de S.Paulo del 22 de septiembre. La empresa no detalló qué tecnología usa ni quién la provee.

Los casos citados

Uno involucra una clínica para dependientes químicos en la capital paulista que, según la operadora, simuló internaciones para cobrar cerca de R$ 3 millones por tres pacientes entre 2023 y 2025. SulAmérica pidió al Ministerio Público abrir una investigación y obtuvo una medida cautelar que prohíbe a la clínica atender a sus asegurados y suspende pagos; el juez vio indicios de irregularidades, aunque su decisión no habla de fraude.

El otro es una clínica de terapias para niños con trastorno del espectro autista en el litoral paulista, a la que acusa de cobrar sesiones no realizadas: unos R$ 3,2 millones en reembolsos de siete beneficiarios entre 2023 y 2026. La justicia autorizó negar reembolsos y trasladar a los pacientes a la red acreditada, pero no prohibió a la clínica atender asegurados.

Por qué importa

El reembolso a prestadores fuera de red, en particular en salud mental y terapias para TEA, se volvió uno de los focos de costo para las operadoras brasileñas. Que una de las grandes lo convierta en caso público sugiere que la detección automatizada ya es parte de su control de siniestralidad.